| Der Dickdarm (Colon) bildet einen Rahmen im gesamten Bauch, der im rechten
Unterbauch an der Einmündung des Dünndarms in den Blinddarm beginnt. Der
Blinddarm (Cecum) ist ein etwa 5 bis 10 Zentimeter langer, blind verschlossener
Schlauch, an dessen Ende sich der Blinddarmwurmfortsatz (Appendix) befindet.
Nach kopfwärts schließt sich der in Richtung Leber ziehende aufsteigende
Bereich des Dickdarms (Colon ascendens) an, der an der Leber (rechter
Oberbauch) einen scharfen Knick zur Mitte hin macht und als Querkolon (Colon
transversum) in Richtung Milz verläuft. Auch an der Milz (linker Oberbauch)
besteht ein weiterer scharfer Knick, der zum absteigenden Ast (Colon
descendens) führt. Am Ende dieses Bereiches findet sich eine schleifenförmige,
recht bewegliche Strecke, die wegen der Form "Colon sigmoideum" (nach dem
lateinischen Buchstaben Sigma) genannt wird. Der Darm ist aus einer kräftigen
Ringmuskulatur (zur Durchmischung und zum Transport des Darminhaltes) und drei
Bändern Längsmuskulatur (zum Transport des Darminhaltes) aufgebaut. Innen ist
der Darm mit einer Schleimhaut ausgekleidet, die reichlich Zellen zur
Schleimproduktion enthält. Die Blutversorgung erfolgt aus der oberen (Ascendens
und Querkolon) und der unteren (Descendens und Sigma) Eingeweidearterie. Der
Mastdarm (Rectum) umfaßt 16 Zentimeter, wovon die letzten 4 Zentimeter bereits
Analbereich sind. Der gesamte Mastdarm liegt im kleinen Becken, hinter der
Harnblase und der Gebärmutter/Scheide und vor dem Kreuzbein. Das Rektum ist
durch eine gut verschiebliche Schicht, die die Dehnbarkeit und
Verschieblichkeit des Darmschlauches erlaubt, eingescheidet. Das Ende des
Mastdarms durchbohrt den Beckenboden, der aus einer Muskelplatte besteht. Hier
findet sich der Analbereich mit mehreren, die Dichtigkeit des Darms
ermöglichenden Bezirken. Insbesondere gehören die Schließmuskel und ein
Gefäßgeflecht zu diesem Mechanismus. Der Mastdarm wird durch einen äußeren und
einen inneren Schließmuskel verschlossen. Der innere Schließmuskel besteht aus
glatter Muskulatur und verschließt den Mastdarm unwillkürlich, so daß keine
ständige Konzentration auf den Schließmuskel nötig ist. Zusätzlich findet sich
ein äußerer Schließmuskel aus quergestreifter Muskulatur, der den willkürlichen
Verschluß des Mastdarmes, z.B. bei Stuhldrang erlaubt. Die Feinabdichtung wird
durch die längsgestellten Schleimhautfalten, mit Übergang zur Haut (Anoderm)
und das darunterliegende Venengeflecht vorgenommen, die zuverlässig den
drohenden Abgang von Luft und Flüssigkeit erkennen und mittels
Sphinkterregulation verhindern lassen. Am Übergang des Dickdarms in den
Mastdarm verschwinden die längsverlaufenden Muskelbänder in einer dünneren
Längsmuskelschicht. Die Ringmuskulatur ist weiter kräftig aufgebaut und
verdickt sich am After zum inneren Schließmuskel. Die Durchblutung wird durch
die obere Eingeweidearterie, die mittlere und die untere Mastdarmarterie
sichergestellt. Ein hinter dem Mastdarm liegendes Nervengeflecht sichert die
komplizierte Funktion des Sphinkterapparates. Dick- und Mastdarm haben die
hauptsächliche Aufgabe, dem Speisebrei die Flüssigkeit zu entziehen und die
Ausscheidung der Ballaststoffe vorzubereiten. Im Dickdarm findet die Eindickung
und der Wasserentzug statt, im Mastdarm wird der Stuhl gespeichert, um später
kontrolliert ausgeschieden werden zu können. Der Anus durch den
unwillkührlichen inneren Schliessmuskel und den willkührlichen äusseren
Schließmuskel zum Wächter für die kontrollierte Stuhlentleerung aus dem
Mastdarm. Dabei kontrolliert der unwillkührliche Schliessmuskel den Verschluss
des Afters bis zu einem bestimmten Füllungszustand des Mastdarms, ohne dass der
Mensch daran denken muss. Wenn dieser Füllungszustand überschritten wird, kann
man durch den willkührlich gesteuerten äusseren Schließmuskel die sofortige
Defäkation vermeiden. Nach erfolgter Öffnung des äusseren Schliessmuskels wird
die untere Beckenebene mit dem Analbereich durch eine Kontraktion der
Beckenmuskulatur nach kopfwärts geschoben, so dass sich der Stuhl entleert.
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| Was ist Morbus Crohn : |
| Morbus Crohn (Abkürzung: M. Crohn) ist eine chronische, schubweise
verlaufende Entzündung aller Schichten der Darmwand. Die Krankheit betrifft bei
30 Prozent der Patienten den letzten Teil des Dünndarms (Ileum), bei 25 Prozent
der Patienten den Dickdarm (Kolon) und bei 45 Prozent beide Darmabschnitte
gleichzeitig. Sie kann jedoch auch andere Bereiche des gesamten
Magen-Darm-Trakts befallen. Typische Krankheitszeichen sind Leibschmerzen wie
bei einer Blinddarmentzündung im rechten Unterbauch mit Durchfällen ohne Blut .
In mancher Hinsicht ähnelt Morbus Crohn der manchmal nur schwer zu
unterscheidenden Colitis ulcerosa (chronische Dickdarmentzündung), die jedoch
auf den Dickdarm beschränkt ist. Üblicherweise tritt Morbus Crohn im 20. bis
40. Lebensjahr erstmals in Erscheinung. Männer und Frauen sind gleich häufig
betroffen. Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und
Stoffwechselkrankheiten erkranken fünf von 100000 Menschen, in den letzten
Jahrzehnten steigt die Zahl der Krankheitsfälle. Die Erkrankung ist bis heute
nicht heilbar, man kann nur die Beschwerden lindern.
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| Wie entsteht Morbus Crohn |
| Die Ursachen der Krankheit sind noch nicht geklärt, wahrscheinlich
spielen in der Entstehung aber viele verschiedene Faktoren zusammen. Vermutet
wird, dass genetische, infektiöse und immunologische Faktoren eine Rolle
spielen. Genetische Faktoren spielen im Gegensatz zur Colitis ulcerosa eine
wesentliche Rolle, wenn - wie aus Zwillingsstudien bekannt - die Rate der
Vererbung weit unter 100 Prozent liegt, was auf zusätzliche, nicht näher
bekannte Faktoren in der Krankheitsentstehung hindeutet. Erstmals tritt die
Erkrankung zumeist bei Teenagern und jungen Leuten zwischen dem 20. und dem 30.
Lebensjahr auf. Ein zweiter aber wesentlich geringerer Häufigkeitsgipfel ist
nach dem 70. Lebensjahr beschrieben. Insgesamt wurde in den letzten Jahrzehnten
in verschiedenen Regionen unseres Planeten eine deutlich Zunahme des Auftretens
(Inzidenz) von M. Crohn (um den Faktor 10) beobachtet, was nicht durch
genetische Veränderungen, sondern nur durch Umwelteinflüsse zu erklären ist.
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| Was sind die Symptome eines Morbus Crohn |
| Die Krankheit beginnt unterschiedlich, entweder mit einem akuten
Krankheitsschub mit blutigen Stühlen und Bauchschmerzen oder schleichend mit
leichten Durchfällen. Sie verläuft häufig schubweise, oft mit vermehrten
Beschwerden im Frühjahr und Herbst. Es kommen aber auch beschwerdefreie
Intervalle von mehreren Jahren vor. Hier unterscheiden sich M. Crohn und
Colitis ulcerosa kaum voneinander. Typisch sind blutige Durchfälle sowie Eiter
und Schleim im Stuhl. Diese Beschwerdeschübe werden von beschwerdefreien
Perioden abgelöst. Ein akuter Krankheitsschub ist oft mit Bauchschmerzen (in
selteneren Fällen mit Fieber) verbunden, die zumeist krampfartig sind und
unterschiedlich stark sein können. Prinzipiell kann jeder Teil des
Magen-Darm-Trakts vom Mund bis zum Mastdarm befallen sein (im Unterschied zur
Colitis ulcerosa, welche nur den Dickdarm befällt). Typischerweise ist der
letzte Teil des Dünndarms (terminales Ileum) vor der Einmündung in den Dickdarm
betroffen (70% aller Patienten), häufig ist auch der Dickdarm befallen (40 -
55% aller Fälle). In variabler Weise können auch der übrige Dünndarm oder der
Magen zusätzlich betroffen sein, auch ein isolierter Befall des Dünndarms kommt
nicht selten vor (30 - 40% aller Fälle). Je nach befallenem Darmabschnitt sind
auch die Symptome unterschiedlich (gastritische Beschwerden bei Magenbefall,
Schmerzen im Unterbauch bei Befall des terminalen Ileums etc.). Im Falle von
Engstellen im Darm können entweder Schmerzen in der betroffenen Bauchregion
auftreten oder aber auch das Bild eines Darmverschlusses vorliegen. In diesem
Fall ist sicher eine Operation angezeigt. Häufig kommt es auch zum Auftreten
von Fistelgängen, die sich entweder nach außen zur Haut oder in andere innere
Organe (z. B. Blase, Scheide) entleeren. Fistelgänge können auch blind im
Gewebe enden und führen dann oft zur Ausbildung von Abszessen, auf die Fieber
und Schmerzen hinweisen. In diesen Fällen ist ebenfalls eine Operation
angezeigt.
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| Spiegelung des Dickdarms - Coloskopie |
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Bei dieser Untersuchung wird ein flexibles optisches Instrument von wenigen mm Dicke über den After in den Dickdarm eingeführt. Unter optischer Sicht kann sehr genau die Schleimhaut beurteilt werden. Während der Koloskopie können für den Patienten nicht wahrnehmbar winzige Kolonschleimhautproben mit einer kleinen Biopsiezange entnommen und zur mikroskopischen Beurteilung an einen Pathologen gesandt werden. Darüber hinaus ist es möglich, Polypen (=gutartige Schleimhautwucherungen) mit einer elektrischen Schlinge zu entfernen oder Blutungen durch Unterspritzen von Medikamenten zum Stillstand zu bringen. Die Untersuchung kann problemlos auch ambulant erfolgen. Der Patient darf am Vortag nur leichte Kost zu sich nehmen. Abends und morgens vor der Untersuchung muß der Patient zur Darmreinigung eine spezielle Abführlösung zu sich nehmen. Die Untersuchung erfolgt morgens nüchtern nach Gabe eines Beruhigungsmittels. Komplikationen sind sehr selten, falls keine schwere Herz- oder Lungenerkrankung oder starke Blutungsneigung vorliegt. Bei Erkrankungen des Dickdarms sind gelegentlich Nachblutungen und sehr selten Verletzungen der Darmwand möglich.
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| Radiologische Diagnoseverfahren (z.B. nach Sellink) |
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Da normalerweise die inneren Hohlorgane vom Ösophagus bis zum Rektum im konventionellen Röntgenbild nicht sichtbar sind, werden zur Darstellung Kontrastmittel benötigt. In Abhängigkeit von der gewünschten Untersuchung und der möglicherweise vorhandenen Pathologie werden die in diesem Kapitel aufgezählten Kontrastmittel eingesetzt. Prinzipiell ist jede Untersuchung im Mono- oder Doppelkontrast möglich. Die Darstellung des Magens und des Dünndarms im Monokontrast wird in der Regel mit einem wasserlöslichen, ionischen Kontrastmittel durchgeführt. Sie erlaubt keine exakte Schleimhautbeurteilung sondern lediglich eine Konturdiagnostik mit anatomischer Darstellung des Magens und Dünndarm, den Nachweis von Stenosen, Passagestörungen und Perforationen. Die Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms wird als Kontrasteinlauf nach Sellink durchgeführt: Nach Vorschieben einer flexiblen Sonde wird über eine Rollerpumpe zunächst Barium, anschließend Zellulose infundiert, bis der gesamte Dünndarm in einem durchscheinenden Doppelkontrast zur Darstellung kommt.
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| Therapie |
| Eine Heilung des Morbus Crohn ist bisher nicht möglich. So beschränkt sich die Behandlung auf die Beschwerden und die sich daraus ergebenden Folgen. Bei der medikamentösen Behandlung steht im Vordergrund die Entzündungshemmung. Dazu werden Sulfasalazin, 5-Aminosalicylsäure oder Glukokortikoide und in schweren Fällen Azathioprin eingesetzt. Diese Behandlung ist, auch wenn sie die Ursache nicht beheben kann, oftmals über einen langen Zeitraum hinweg nötig.
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| Medikamente |
| Mesalazin, Sulfasalazin - Diese Medikamente werden gegen chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) eingesetzt. Die Zusammensetzungen werden schwer resorbiert und können so den eigentlichen Wirkstoff (5-ASA) an den befallenen Darmabschnitten in hoher Konzentration freisetzen. Die Medikamente werden zusätzlich in verschiedenen Zusammensetzungen und Medikamentenformen (Tablette, Dragee, Suspension, Zäpfchen) hergestellt. Dadurch kann man die Freisetzung des Medikaments steuern und den Wirkstoff an den Entzündungsort bringen und konzentrieren. Durch die Anwesenheit der Aminosalizylsäure im Darm wird die Entzündung gebremst und sogar zur Abheilung gebracht. Bei Colitis ulcerosa wird zusätzlich eine Langzeittherapie zur Verhinderung eines Entzündungsschubes gegeben.
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| Glukokortikoide - Seit langem ist die verlässliche entzündungshemmende Wirkung von Kortikosteroiden bekannt. Kortison hemmt die Vermehrung und Entwicklung von Entzündungszellen im Knochenmark und verhindert deren Einwandern von der Blutbahn in den Darm. Zusätzlich hemmt es direkt die Aktivität aller Arten von Entzündungszellen (weiße Blutkörperchen). Leider haben die Steroide in therapeutischer Dosierung aber auch viele unerwünschte Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Nebennieren-Schrumpfung, Osteoporose, Diabetes mellitus, grauer und grüner Star, Nervenschädigung, Psychosen, Infektionsneigung und andere. Diese Nebenwirkungen treten besonders unter einer Langzeittherapie auf. Auch künstlich hergestellte (synthetische) Steroide weisen zwar eine verbesserte Wirksamkeit auf, führen aber ebenso zu den genannten Nebenwirkungen. Dies ist der Grund, weswegen Steroide auch bei entzündlichen Darmerkrankungen nur kurzfristig im akuten Schub angewendet werden sollten. Um bei weitgehend gleicher Wirksamkeit die Nebenwirkungen weiter zu verringern, wurden in den letzten Jahren die sogenannten "topischen" Kortikosteroide, z.B. das Budesonid, entwickelt. "Topisch" bedeutet, dass eine Wirkung vor allem lokal, also am Ort der Entzündung, stattfindet. Bei oraler Aufnahme des Budesonids wird der Wirkstoff zwar gut resorbiert und zur Leber transportiert, dort wird er aber direkt zu 90% abgebaut, so dass nur noch ein geringer Wirkstoffanteil in den restlichen Körper gelangt. Dies bedeutet, dass deutlich weniger Nebenwirkungen zu erwarten sind als mit herkömmlichen Steroidpräparaten. Allerdings reicht ihre Wirksamkeit bei schweren Formen der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oft nicht aus, so dass hier auf die systemisch wirksamen Präparate zurückgegriffen werden muss.
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| Immunsuppressiva (Azathioprin und 6-MP) - Wirkstoff Azathioprin (Handelsnamen u.a.: Azafalk™, Azamedac™, Imurek™, Zytrim™, verschiedene Hersteller, in den USA: Imuran™): Ein Medikament, das ursprünglich bei organtransplantierten Patienten eingesetzt wurde, um Abstoßungsreaktionen zu vermeiden.
(Anmerkung des Übersetzers: Dieser Wirkstoff wird in D vermutlich am häufigsten als Immunsuppressivum bei CED verschrieben, zu den Dosierungsempfehlungen hilft auch ein Blick in die "Leitlinien", siehe unter "LINKS".)6-MP (6-Mercaptopurin; Handelsname Puri Nethol™) ist einer der Metabolite (Abbauprodukte) von Azathioprin, d.h. daß Azathioprin im Körper in 6-MP umgewandelt wird. Beide Substanzen haben sich in Kombination mit Prednison als wirksam erwiesen. Sie werden oft als "Cortisonsparende" Medikamente bezeichnet, da sie eine abnehmende Dosierung von Steroiden erleichtern. Die meisten Menschen vertragen sie ohne Schwierigkeiten; hohe Cortisongaben über längere Zeit mit den absehbaren Nebenwirkungen können so vermieden werden. Zur Zeit besteht unter den Spezialisten in der CED-Behandlung Einigkeit, daß es besser ist, einen Patienten über längere Zeit mit Azathioprin oder 6-MP zu behandeln, als mit andauernden oder vorübergehend hochdosierten Steroiden. Trotz eindrucksvoller Daten aus klinischen Studien, die für die Anwendung von Azathioprine und 6-MP bei MC und CU sprechen, werden immer noch viele Patienten länger als angemessen mit Prednison behandelt, weil sich die irrige Annahme hält, Azathioprin und 6-MP seien schädlicher.
Diese Auffassung stammt teilweise von den Nebenwirkungen wie sie bei der ursprünglichen Anwendung der Mittel beobachtet wurden: Um Transplantat-Abstoßungen zu vermeiden und bei der Behandlung von Leukämie. Der entscheidende Unterschied ist, daß dort deutlich höhere Dosen verwendet wurden als heute bei der Behandlung von MC bzw. CU. Die Medikamente wurden in den 50ern entwickelt und zum ersten Mal vor 30 Jahren bei CED eingesetzt. In den vergangenen Jahren hat man viel darüber gelernt, wie man sie mit größtmöglichem Nutzen einsetzen kann. Die Mindesteinnahmezeit, bis eine Reaktion bemerkbar ist, beträgt drei Monate und kann bis zu zwölf Monate dauern. Bei 60-80% der Patienten kann mit diesen Mitteln die Remission erhalten werden.
Eine wichtige Nebenwirkung, die bei 3-5% der Patienten auftritt, ist Pancreatitis / Bauchspeicheldrüsenentzündung. Sie tritt normalerweise wenige Wochen nach Behandlungsbeginn auf und zeigt sich durch Unterleibsschmerzen, die zum Rücken ausstrahlen können und mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen. Wenn eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse auftritt, darf der Patient in Zukunft weder Azathioprin noch 6-MP einnehmen.Wegen der gelegentlichen Probleme mit einer verringerten Anzahl weißer Blutkörperchen wird empfohlen, regelmäßige Komplettanalysen der Blutwerte vorzunehmen. Sie sollten alle drei Monate durchgeführt werden, in den ersten Monaten der Behandlung öfter.Wie lange hintereinander diese Medikamente problemlos genommen werde können, ist noch unklar. Eine zunehmende Anzahl von Patienten ist seit mehreren Jahren (>3) auf sie eingestellt, ohne daß bedeutende Nebenwirkungen beobachtet wurden.
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| H15 - H 15 ist der getrocknete Extrakt aus dem Harz (Boswellia serrata) des Weihrauchbaumes, Boswellia carteri, und in der indischen ayurvedischen Medizin seit Jahrhunderten als Heilmittel bekannt. Das Medikament wird im wesentlichen zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen eingesetzt, vor allem bei der aktiven chronischen Polyarthritis und der juvenilen chronischen Arthritis. Es wird angenommen bzw. in Tierversuchen wurde festgestellt, dass Boswellinsäuren die sogenannte 5-Lipoxygenase hemmen, ein Enzym, das eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer Entzündung spielt. Eine Verabreichung auch bei CEDs wäre damit denkbar. Die Wirkung setzt erst nach einiger Zeit (etwa vier Wochen) langsam ein. Anfangs (oder dauerhaft) sollte H 15 deshalb nur begleitend zu schulmedizinischen Präparaten eingenommen werden. Da das Originalpräparat in Indien hergestellt wird, ist die Reinheit des Medikamentes bzw. die Verunreinigung mit Schwermetallen nicht restlos geklärt.
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| Chirurgie |
| Die chirurgische Therapie bei Morbus Crohn bringt keine Heilung, kann jedoch zu einer erheblichen Verbesserung des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität führen. Bei der Mehrheit der Patienten wird im Laufe des Lebens eine Operation erforderlich, da die chronische Entzündung im Bereich des Verdauungstraktes zu einer Funktionsstörung führt. Typischerweise enstehen im Krankheitsverlauf in den betroffen Darmabschnitten narbige Darmverengungen (Stenosen). Auch führt der Morbus Crohn häufig zur Ausbildung von sog. Fistelgängen zwischen dem Darm und der Haut oder sogar zu Verbindungen zwischen Darm und anderen Organen (Blase, Scheide). Aufgrund der effektiven, medikamentösen Behandlung sind lebensgefährliche Notfallsituationen (schwere Darmblutung, Darmdurchbruch oder schwere Bauchfellentzündung) heutzutage selten. Bei der chirurgischen Behandlung des Morbus Crohn werden darmschonende Operationsverfahren angestrebt. Eine Beseitigung von Darmverengungen kann ohne Darmentfernung (sog. Strikturoplastik, Ballondilatation) oder mit Darmentfernung (Darmresektion) erfolgen. Bei Patienten mit einem schwierigem Verlauf kann jedoch auch eine Entfernung ganzer Darmabschnitte (z.B. Dickdarm) mit der Anlage eines künstlichen Darmausganges (Stomas) erforderlich sein. Die Behandlung von Fisteln beschränkt sich in der Regel auf eine lokale, chirurgische Sanierung in Verbindung mit einer medikamentösen Therapie (Medikamente zur Hemmung der Entzündungskaskade). Jedoch kann auch ein schweres Fistelleiden die Anlage eines künstlichen Darmausganges erforderlich machen.
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